Mês: agosto 2024

A expectativa de que a rede conveniada será suficiente para as necessidades do beneficiário nem sempre se confirma, e nessa situação ele pode pedir o reembolso do que gastou com serviços não credenciados.

Ao contratar determinado plano de saúde, as pessoas esperam que a rede médica credenciada pela operadora seja suficiente para atender às suas necessidades. Entretanto, nem sempre essa situação ideal acontece, motivo pelo qual os beneficiários também costumam buscar atendimento em prestadores não credenciados – e, nesse caso, eles podem solicitar ao plano o reembolso da despesa.

O sistema de reembolso das despesas de saúde está regulamentado pela legislação – como a Lei 9.656/1998 – e por resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), mas, mesmo assim, são comuns os processos judiciais que discutem os limites do reembolso, as hipóteses de obrigatoriedade do ressarcimento e o prazo prescricional aplicável ao tema – controvérsias já analisadas pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ), entre muitas outras.

Omissão da operadora na indicação de prestador justifica reembolso

Em 2023, a Terceira Turma entendeu que, configurada a omissão da operadora na indicação de prestador de serviço de saúde da sua rede credenciada, o beneficiário faz jus ao reembolso integral do tratamento.

A ação foi ajuizada para obrigar o plano de saúde a arcar integralmente com o tratamento psiquiátrico do paciente. Enquanto o juízo decidiu que a operadora deveria pagar o valor total apenas nos 30 primeiros dias e, depois disso, o beneficiário deveria arcar com 50% dos custos, o tribunal de segundo grau reformou a decisão e afastou a coparticipação, sob o fundamento de que não houve indicação de clínica referenciada para tratar o paciente.

A relatora, ministra Nancy Andrighi, apesar de não afastar a possibilidade de coparticipação após os 30 primeiros dias de internação, destacou que ela não existia no caso, em que o usuário é que estava arcando com as despesas médicas diante da omissão do plano de saúde. Conforme ressaltou, o dever de reembolsar da operadora acabaria quando fosse disponibilizado atendimento pela rede credenciada.

No mesmo ano, a ministra, em decisão monocrática, reconheceu que a obrigação do plano de saúde de custear integralmente o tratamento, na hipótese de inexistência de clínica credenciada, vai no mesmo sentido da tese firmada no julgamento anterior.

Reembolso de gasto em urgência não exclui hospital de alto custo

No REsp 1.286.133, a Terceira Turma reconheceu que o plano de saúde deve reembolsar o segurado por despesas com atendimento de urgência ou emergência realizado em hospital de alto custo não credenciado, ainda que o contrato exclua expressamente a cobertura nessa categoria de estabelecimentos. No entanto, o reembolso é limitado ao valor que a operadora gastaria se o atendimento fosse prestado em sua rede credenciada

No caso em julgamento, os beneficiários sofreram graves queimaduras em um acidente aéreo, e o médico conveniado os encaminhou para um hospital de alto custo. Mesmo passada a situação de urgência, os pacientes permaneceram no hospital, seguindo o tratamento necessário para sua recuperação. No recurso que chegou ao STJ, eles pediam o ressarcimento integral das despesas naquele hospital.

O relator, ministro Marco Aurélio Bellizze, afirmou que a lei, ao assegurar o reembolso de despesas efetuadas em situação de urgência ou emergência, sempre que não for possível a utilização da rede própria ou contratada, não faz restrição aos hospitais de alto custo. A cláusula que exclui o reembolso nessas circunstâncias, portanto, é nula.

O ministro destacou, porém, que a operadora já havia pagado o equivalente ao valor que teria sido desembolsado se os recorrentes tivessem sido tratados em sua rede credenciada enquanto durou a situação de urgência, conforme disposto no artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/1998.

Prazo para pedir o reembolso de despesas médicas é de dez anos

A Segunda Seção, em 2020, decidiu que o prazo prescricional da ação para pedir reembolso de despesas médico-hospitalares, alegadamente cobertas pelo contrato de plano de saúde e ainda não pagas, é de dez anos.

O relator, ministro Luis Felipe Salomão, disse que, no caso de reparação de danos causados pelo descumprimento de obrigação prevista em contrato de plano de saúde, aplica-se a regra geral de dez anos, disposta noartigo 205 de Código Civil (CC).

O ministro lembrou que a situação não se confunde com a devolução do valor pago indevidamente, decorrente da declaração de nulidade da cláusula de reajuste do plano ou seguro de saúde, na qual incide o prazo prescricional de três anos, segundo o artigo 206, parágrafo 3º, inciso IV, do CC.

Atendimento deve ser garantido no mesmo município

Em 2022, a Quarta Turma entendeu que o plano de saúde deve reembolsar as despesas médico-hospitalares feitas pelo beneficiário fora da rede credenciada, quando a operadora descumpre o dever de garantir o atendimento no mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial.

As instâncias ordinárias julgaram procedente o pedido de uma beneficiária para que a operadora garantisse atendimento médico nos termos do plano contratado e nos limites do município de sua abrangência, bem como o reembolso integral dos custos na realização dos tratamentos cobertos.

O autor do voto que prevaleceu no julgamento, ministro Marco Buzzi, ressaltou que, conforme estabelecido pela Resolução Normativa 259/2011 da ANS, o atendimento deve ser preferencialmente prestado no mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede da operadora. Segundo explicou, o pagamento por esse serviço deve ser estabelecido mediante acordo entre a operadora e o prestador.

O ministro disse que, conforme o artigo 9º da referida resolução, o reembolso deve ser integral, incluindo as despesas com transporte, no prazo de 30 dias, contado da data de sua solicitação.

Cobertura ampla para tratamento de autismo

Em 2023, a Terceira Turma decidiu que o tratamento multidisciplinar para portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) deve ser coberto de maneira ampla por plano de saúde.

A relatora, ministra Nancy Andrighi, lembrou que a Resolução Normativa 539/2022 da ANS tornou obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica para tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças (CID).

A ministra ressaltou que, até o início da vigência da Resolução 539, é devido o reembolso integral de tratamento multidisciplinar para beneficiário portador de TEA realizado fora da rede credenciada, inclusive das sessões de musicoterapia, na hipótese de inobservância de prestação assumida no contrato ou se ficar demonstrado o descumprimento de ordem judicial.

Ressarcimento deve estar limitado ao preço de tabela

Ao julgar o REsp 1.933.552 em 2022, a Quarta Turma entendeu que é válida a limitação do reembolso de despesas médicas, pelo preço de tabela, ao usuário que utilizar profissionais e estabelecimentos não credenciados para o tratamento de terapia coberta, não incluídas despesas com hospedagens, transporte e alimentação.

O autor do voto vencedor, ministro Marco Buzzi, considerou que o procedimento cirúrgico de colocação de marca-passo era imprescindível e urgente, diante do quadro de arritmia do paciente. O ministro apontou que também houve recusa indevida da operadora, o que gerou direito ao dano moral. Segundo ele, a situação foi agravada por aflição e angústia do beneficiário que necessitava com urgência da intervenção.

“A limitação do reembolso ao valor de tabela afasta qualquer possibilidade de enriquecimento indevido do usuário ao se utilizar de profissional ou hospital de referência, que, muitas vezes, demandam altas somas pelo trabalho desempenhado”, declarou Buzzi.

Reembolso de despesas não urgentes com prestador não credenciado

Em 2020, a Segunda Seção decidiu que o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com tratamento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.

O beneficiário buscou indenização do plano de saúde por não ter sido coberta sua cirurgia. O juízo considerou a ação improcedente, sob o fundamento de que o tratamento foi realizado por médico e hospital não credenciados e não era caso de urgência ou emergência. Já o tribunal de segundo grau condenou o plano a restituir os valores, nos termos da tabela de referência.

No STJ, o ministro Marco Buzzi decidiu monocraticamente restabelecer a sentença de improcedência, decisão mantida pela Quarta Turma. O beneficiário, então, interpôs embargos de divergência, sustentando discrepância entre os posicionamentos adotados nas turmas de direito privado.

O relator dos EAREsp 1.459.849, ministro Marco Aurélio Bellizze, comentou que, conforme as situações excepcionais previstas no artigo 12, inciso VI, da Lei 9656/1998, as operadoras são responsáveis pelas despesas médicas do usuário do plano, nos casos de urgência e emergência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada.

O ministro ressaltou, porém, que o procedimento cirúrgico em questão não se enquadrava nas situações de urgência ou emergência. Segundo ele, não era o caso de se determinar o reembolso das despesas médicas, por completa ausência de previsão legal e contratual.

Para reembolso, há necessidade de pagamento prévio pelo segurado

No REsp 1.959.929, julgado pela Terceira Turma em 2022, foi decidido que não é possível a cessão de direito de reembolso de despesas médico-hospitalares em favor de clínica particular, não conveniada ao plano de saúde, que prestou atendimento ao segurado sem exigir qualquer tipo de pagamento.

Na origem, uma clínica e um laboratório cooptavam pacientes pelas redes sociais informando que seus serviços eram cobertos pelo plano de saúde. Entretanto, ao procurarem atendimento, os beneficiários descobriam que o atendimento era particular, com posterior reembolso a ser solicitado pelas próprias empresas, sem desembolso prévio, apenas com assinatura de cessão de direitos.

Segundo o relator, ministro Marco Aurélio Bellizze, sem o pagamento prévio pelo beneficiário, não se pode falar em direito ao reembolso, tampouco na possibilidade de cessão de direitos, pois não existe o objeto do negócio jurídico.

“Apenas assinar um contrato de cessão de direitos não pode servir de justificativa para desvirtuar a cobertura securitária prevista na legislação de regência, em relação às regras do reembolso”, completou o ministro.

Bellizze ressaltou que não se pode criar um procedimento de reembolso fora do que está legalmente estabelecido.

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Fonte: STJ

Os debates do simpósio internacional Mudanças Climáticas, Água e Floresta, na tarde desta sexta-feira (23), trouxeram a perspectiva de instituições financeiras sobre o tema, além de abordarem questões sobre o combate ao desmatamento e ao crime organizado.

Promovido pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ), pelo Senado Federal e pelo Ministério das Relações Exteriores, o evento foi realizado no Palácio Itamaraty, em Brasília, e reuniu pesquisadores e autoridades de diferentes esferas de poder do Brasil e de outros países para discutir os impactos do desmatamento e a crescente intervenção da Justiça na solução de conflitos sobre o clima e o meio ambiente.

A Associação dos Juízes Federais do Brasil e a Associação dos Magistrados Brasileiros transmitiram o simpósio pelo YouTube.

Leia também: Simpósio internacional discute mudanças climáticas, água e floresta sob perspectivas científica e jurídica

A abertura teve a participação do novo presidente do STJ, ministro Herman Benjamin, que tomou posse nesta quinta-feira (22). Segundo ele, não há como tratar do clima sem aproveitar toda a riqueza teórica e jurisprudencial do direito ambiental. “As especializações nessa área são bem-vindas, pois permitem um conhecimento aprofundado, mas não podemos esquecer a visão holística e as interpelações existentes entre os três temas que compõem o nome desse simpósio”, alertou Benjamin.

Parcerias e legislação atualizada para proteger o meio ambiente

O presidente do Instituto Brasileiro do Meio Ambiente e dos Recursos Naturais Renováveis (Ibama), Rodrigo Agostinho, conduziu o painel “Desmatamento e mudanças climáticas: aspectos jurídicos”. Segundo o dirigente, o órgão vem enfrentando o crescimento de crimes ambientais praticados por facções que habitualmente atuam em áreas urbanas. Para isso, houve a intensificação do uso de tecnologias, como imagens via satélite, e parcerias estratégicas com a Força Nacional e a Advocacia-Geral da União (AGU).

“Neste ano, reduzimos em 42% os crimes ambientais em relação ao ano passado e, nos últimos quatro meses, temos, pela primeira vez, a queda dos crimes no cerrado”, detalhou o gestor.

A procuradora-chefe da Procuradoria Nacional de Defesa do Clima e do Meio Ambiente da AGU, Mariana Cirne, também destacou o trabalho feito pelo órgão em parceria com outros setores da sociedade, o que inclui acordos de cooperação, grupos de trabalho e, mais recentemente, a elaboração do projeto de lei que regulamenta o mercado de carbono. “A ideia é quantificar esse mercado e, de fato, transformar nossa proteção em um ganho real para todo o país”, explicou.

Em seguida, André Lima, secretário nacional de Controle do Desmatamento e Ordenamento Ambiental Territorial, do Ministério do Meio Ambiente e Mudança do Clima, falou sobre o Plano de Ação para Prevenção e Controle do Desmatamento na Amazônia Legal (PPCDAm). O instrumento, lançado em 2004, busca reduzir de forma contínua o desmatamento e criar condições para a transição para um modelo de desenvolvimento sustentável na Amazônia Legal.

Especialista em direito comparado, o professor Nicholas Bryner, da Lousiana State Law School, elogiou o Código Florestal Brasileiro, mas fez ressalvas em relação às dificuldades para mantê-lo atualizado e eficiente no combate ao desmatamento ilegal. “O desafio não está apenas em ter leis, mas em adaptá-las às realidades de um mundo em mudança. Essas leis foram criadas antes das mudanças climáticas serem reconhecidas como ameaça existencial”, apontou o acadêmico.

Modelos econômicos pensados como soluções climáticas

O painel “O papel das instituições financeiras de desenvolvimento e das empresas” foi presidido por Fernanda Santiago, assessora-chefe para assuntos jurídicos do Ministério da Fazenda. Ela abordou as mudanças de paradigma da área econômica no tratamento da pauta ambiental.

“No Ministério da Fazenda, temos missões em três áreas: responsabilidade fiscal, reforma tributária e transformação ecológica. As duas primeiras, que poderiam ser as mais importantes, nós costumamos dizer que são pressupostos para a transformação ecológica”, afirmou.

O diretor jurídico do Banco Asiático de Desenvolvimento, Thomas Clark, abordou a importância da atuação conjunta entre entes públicos e privados e da melhoria dos sistemas jurídicos em matéria ambiental. “O aperfeiçoamento dos regulamentos é essencial para atrair um capital de longo prazo e estável no financiamento de soluções climáticas”, resumiu Clark.

Nabil Kadri, diretor do Fundo Amazônia, detalhou como ele é gerido pelo Banco Nacional de Desenvolvimento Econômico e Social (BNDES). “Quando se olha para instituições como o BNDES, o que se imagina é o dinheiro. No entanto, o mais relevante é encontrar os modelos econômicos para viabilizar esses investimentos. Isso foi feito no Brasil, por exemplo, com a transformação da nossa matriz energética ao incorporar a energia eólica e a energia solar”, contou o diretor.

Atuação do Brasil no G20 deve aliar agendas climática e econômica

Ao lado do ministro Herman Benjamin, o embaixador André Corrêa do Lago – que atualmente exerce o cargo de secretário de Clima, Energia e Meio Ambiente do Ministério das Relações Exteriores – foi o responsável pelo encerramento do simpósio.

Depois de fazer um apanhado histórico sobre a evolução da agenda ambiental no âmbito das Nações Unidas, o embaixador ressaltou o papel do Brasil na liderança do G20 – o país preside o grupo formado pelos ministros de finanças e chefes dos bancos centrais das 19 maiores economias do mundo mais a União Africana e a União Europeia até 30 de novembro de 2024.

“Temos que conseguir integrar a questão do clima e o impacto ao meio ambiente sobre a economia. Essa união entre o pensamento econômico e as circunstâncias dessa agenda ainda não foi devidamente trabalhada e debatida, e eu espero que o G20 seja uma etapa importante. Esse é o grande esforço do Brasil”, observou André Corrêa do Lago.

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Fonte: STJ